Perawat dan dokumentasi asuhan keperawatan

PERAWAT

Perawat adalah orang yang mengasuh , merawat dan melindung orang sakit, luka dan lanjut usia (Ellis dan Hertley,1980 : Robert, 1995 ). Sedangkan Virginia Henderson (1985 ) mengatakan fungsi unik dari perawat adalah membantu idividu yang sehat dan yang sakit dalam melaksanakan segala aktivitasnya untuk mencapai kesehatan dan kesembuhan atau untuk meninggal dunia dengan tenang yang dapat ia lakukan sendiri tanpa bantuan apabila cukup kekuatan, harapan dan pengetahuan. Perawat juga berfungsi membantu hal-hal ini dalam upaya mencapai kemandirian secepat mungkin ( Person dan Voughan, 1986).
Menurut Lokakarya Keperawatan Nasional (1983) definisi keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan, bentuk pelayanan bio, psiko, sosio dan spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada idividu, keluarga dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh siklus kehidupan manusia.

2. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Keperawatan dan catatan tentang respon pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi pasien terhadap penyakit (Depkes RI 1994). Dokumentasi keperawatan adalah suatu upaya penyusunan catatan atau dokumen yang berisi keterangan tentang riwayat kesehatan pasien, status kesehatan pasien saat ini, perawatan yang diperlukan dan perwatan yang telah diberikan (Fisbach, 1991 : 11).
Berdasarkan beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu pencatatan yang dilakukan perawat berisi tentang riwayat kesehatan pasien status kesehatan pasien saat ini, perawatan yang diperlukan, perawatan yang diberikan serta respon terhadap tindakan keperawatan yang diberikan.

I. Tujuan dan Kegunaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Depkes RI (1994) dokumentasi mempunyai beberapa tujuan yaitu sebagai berikut :
a. Sebagai sarana komunikasi
Catatan mengenai status kesehatan pasien pada dokumentasi asuhan keperawatan merupakan suatu cara bagi perawat untuk berkomunikasi melalui tulisan. Catatan keperawatan perlu bersifat permanen sesuai dengan kondisi pasien. Catatan yang teliti dan lengkap akan berguna untuk :
(1) Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
(2) Mencegah informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan .
(3) Mebantu perawat menggunakan waktu yang sebaik-baiknya karena mencegah tumpang tindih.

b. Sebagai mekanisme pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan
c. Sebagai metode pengumpulan data
d. Sebagai sarana pelayanan perawatan secara individual dengan mengintegrasikan berbagai aspek yaitu bio, psiko, sosial spritual guna menggali kebutuhan, kekuatan dan keadaan khusus pasien. Hal ini berguna untuk menentukan intervensi keperawatan yang akan menjamin dan terarahnya asuhan keperawatan.

II. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Carventio (1995: 10) hal-hal dalam prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi asuhan keperawatan harus dilaksanakan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan perawatan.
2) Bila memungkinkan, catat setiap data yang dicatat dalam dokumentasi asuhan keperawatan.
3) Pastikan kebenaran setiap data yang dicatat dalam dokumentasi asuhan keperawatan .
4) Data pasien harus objektif dan bukan hasil penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dan respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi.
5) Dokumentasi asuhan keperawatan dengan apabila terjadi hal-hal seperti adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru respon pasien terhadap bimbingan perawat.
6) Penulisan istilah yang tidak jelas dari setiap catatan yang di buat harus dihindari, istilah yang digunakan harus dapat disepakati atas kebijakan institusi setempat.
7) Dokumentasi yang baku harus dihindari, sebab sifat individu atau pasien adalah unik, selain setiap pasien mempunyai respon yang berbeda.
8) Data harus ditulis dengan jelas menggunakan tinta dan jangan menggunakan pensil agar tidak mudah dihapus. Tidak dibenarkan untuk mengubah isi dokumen untuk menutupi kesalahan
9) Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan dapat dicoret dan segera diganti dengan yang benar, kemudian ditandatangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu , tanda tangan dan nama jelas yang melaksanakan dokumentasi
11) Wajib membaca setiap tulisan dari tim kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir
12) Dokumentasi harus dibuat dengan jelas dan lengkap.

III. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Meliputi :
a. Pencatatan Dengan Naratif
Bentuk narasi merupakan sistem pencatatan yang berbentuk cerita atau kalimat. Pencatatan ini memperhatikan unsur siapa yang mencatat, mengapa harus dicatat, dan kapan informasi/data tersebut didokumentasikan. Keuntungan pencatatan secara naratif adalah :
1) Meningkatkan pencataan secara kronologis yang akan membantu interpretasi rangkaian kejadian yang dialami pasien.
2) Catatan dengan evaluasi pertanyaan waktu yang spesifik saat pasien masuk, dipindahkan, perubahan kondisi pasien

b. Pencatatan Dalam flow Sheet dan Check List
Flow Sheet dan Check List memperlihatkan perkembangan pasien actual, dirancang untuk memperoleh informasi pasien yang spesifik menurut parameter yang telah ditentukan sebelumnya. Flow Sheet sering disebut dengan catatan perkembangan ringkas contoh pencatatan dengan flow sheet dan check list : (1) ADL, tanda-tanda vital, keseimbangan cairan (intake out put), (2) Nutrisi, pengkajian kulit review system tubuh, (3) Hasil laboratorium.
Keuntungan flow sheet dan check list; (1) Meningkatkan kualitas observasi pada pendokumentasian. (2) Mudah dibaca, (3) Dokumentai keperawatan lebih cepat, (4) Meningkatkan penyediaan data pasien dapat diperoleh dengan cepat, (5) Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode, (6) Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat dipertanggungjawabkan secara hukum dan sangat berguna.
Kerugian flow sheet dan check list adalah : (1) Medical record lebih luas dan masalah keperawatan tidak kelihatan, (2) Potensi terjadi duplikasi atau pengulangan pencatatan, (3) Kolom yang kosong dan sempit untuk catatan yang komprehensif biasanya tidak cukup. Petunjuk pengisian flow sheet dan check list adalah sebagai berikut:
(1) Lengkapi format dan gunakan kode-kode yang ditetapakan : Gunakan check (V) atau silang (X) atau lingkaran (O), beri tambahan-tambahan data yang dibutuhkan secara teliti sesuai kebutuhan.
(2) Letakan kolom flow sheet dan check list dalam kondisi yang tepat pada tempat yang sudah disediakan sehingga perawat dapat memasukan data tentang kondisi pasien secara tepat.
(3) Sediakan tempat untuk tanda tangan perawat.
(4) Dokumentasi waktu pemasukan data
(5) Dokumentasi tanggal pemasukan data


IV. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
2.5.1. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Effendy (1995) mengatakan bahwa “Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dimana informasi yang terkumpul dari pasien digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah”. Pengkajian keperawatan merupakan gambaran terhadap fase pengumpulan data dari proses keperawatan yang membutuhkan data yang terkumpulkan dan sistematik (Fischbach, 1991 : 125), Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan tahap pengumpulan data.
Data dikumpulkan dan diorganisir secara sistematis, serta dianalisa untuk menentukan masalah keperawatan pasien. Data pada pengkajian diperoleh melalui wawancara, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan diagnostik yang lain. Perawat harus mencatat semua pengkajian keperawatan secara sistematis, akurat dan komperatif. Tujuan Pendokumentasian Pengkajian Asuhan Keperawatan. Tujuan dari pengkajian itu sendiri adalah utnuk mengumpulkan data merekam data yang dapat menggambarkan respon manusia terhadap masalah kesehatan (Fishcbach, 1991 : 125). Tujuan dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah :
(1) Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan responnya terhadap masalah kesehatan.
(2) Untuk mengelompokan dan mengorganisir informasi yang diperlukan sehingga pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah dapat diidentifikasi.
(3) Untuk mengidentifikasi karakter yang khas dari kondisi pasien dan responnya yang dapat mempengaruhi perencanaan dan tindakan serta cara pemberian pelayanan keperawatan
(4) Untuk memastikan adanya informasi dasar yang berguna untuk memberikan referensi dalam mengukur perubahan kondisi pasien.
(5) Untuk mengumpulkan data yang memberikan dasar bagi pencatatan rencana keperawatan.
(6) Untuk memberikan dasar bagi pencatatan rencana keperawatan selanjutnya yang efektif.

V. Diagnosa Keperawatan
Teung (1994) mendefinisikan diagnosa keperawatan sebagai perumusan masalah kesehatan yang aktual atau potensial dari individu, keluarga atau kelompok dimana perawat dapat secara legal membantu secara independen atau mandiri. Dalam melakukan diagnosis, perawat harus mengacu pada rumusan yang telah ditetapkan. Rumusan diagnosa keperawatan adalah sebagai berikut: 1). Diagnosa keperawatan yang bersisfat nyata (aktual) yang tersusun atas Problem, etiologi, symtomp; 2). Diagnosa keperawatan yang bersipat potensial dirumuskan sesuai dengan masalah yang mungkin timbul berdasarkan kondisi yang pasien hadapi sekarang. (Gordon,1997).

VI. Perencanaan Keperawatan.
Teung (1994) menyatakan bahwa tahap ini meliputi menentukan prioritas masalah, menentukan dan menetapkan hasil yang akan dicapai atau tujuan asuhan keperawatan, menentukan rencana tindakan keperawtan atau intervensi, dan menentukan hasil yang akan dicapai. Dalam Menentukan prioritas masalah perlu dipertimbangkan masalah yang mengancam kehidupan, masalah yang mengancam kesehatan dan masalah yang menyangkut kesenangan pasien. (Kozier, 1995).
Perumusan tujuan pada perencanaan keperawatan adalah untuk mengarahkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien agar hasil yang diinginkan tercapai dan masalah yang tengah dihadapi pasien dihilangkan atau dikurangi. Pernyataan tujuan harus ada subyek, predikat dan kriteria. Subyek yaitu pasien atau bagian dari pasien, predikat adalah kegiatan atau aksi dari pasien, sedangkan kriteria adalah spesipik. Measurable, Achievable, Realistic dan Time limited. (Capernito, 1999).
Dalam perencanaan keperawatan juga ditetapakan kriteria hasil yang akan dicapai. Kriteria hasil adalah pernyataan yang menggambarkan perilaku pasien atau keluarga dapat diukur dengan menunjukan status yang lebih baik setelah pemberian asuhan keperawatan. (Capernito,1999)

VII. Implementasi atau Intervensi Keperawatan
Teung (1994) mendefinisikan implementasi keperawatan adalah pelaksanaan atau penerapan tindakan-tindakan yang telah direncanakan. Sedangkan menurut Nattina (1996), implementasi keperawatan adalah kegiatan mengkoordinasikan aktivitas pasien, keluarga, anggota tim kesehatan lain, mengawasi dan mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

VIII. Evaluasi Keperawatan
Menurut Cristensen dan Kenny (1995), evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terdiri dari : a). Membandingkan respon pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan. b). Menggunakan kriteria standar untuk evaluasi yaitu Subyektive, Objective, Achiavement dan planning,
c). Menentukan tingkat kemajuan pasien. d). Merevisi rencana keperawatan.

Faktor-Faktor yang Melatarbelakangi pendokumentasian Asuhan keperawatan
1. Faktor pendorong atau Predisposisi : Pengetahuan dan sikap
a. Pengetahuan
Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap sesuatu obyek tertentu. Pengindraan terjadi melalui panca indra manusia yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. (Notoatmojo, 1993 : 94)
Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting utnuk terbentuknya tindakan seseorang dari pengetahuan akan lebih langgeng (Long Lasting) daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (Notoatmojo, 1993 :94). Pengetahuan perawat dalam penelitian ini meliputi 6 (enam) tingkatan semakian ke atas tingkatan pengetahuan perawat semakin baik pengaruhnya terhadap perilaku. Tingkatan itu adalah :
(1) Mengetahui, diartikan sebagai kemampuan perawat untuk mengikatkan materi berkaitan dengan dokumetasi asuhan keperawatan yang telah didapat sebelumnya melalui pendidikan keperawatan dan pelatihan. Sebagai contoh perawat dapat menyebutkan pengertian dokumentasi asuhan keperawatan.
(2) Memahami, diartikan sebagai kemampuan perawat untuk menjelaskan, menyebutkan contoh dapat menjelaskan mengapa perawat harus melakukan dokumentasi asuhan keperawatan.
(3) Aplikasi, diartikan sebagai kemampuan perawat untuk menggunakan materi tentang dokumentasi asuhan keperawatan diberbagai tatanan pelayanan kesehatan, seperti di rumah sakit, perawat harus mampu menggunakan metode asuhan keperawatan sebagai pemecahan masalah dalam memberikan pelayanan.
(4) Analisis, adalah kemampuan perawat untuk menjabarkan dokumentasi asuhan keperawatan ke dalam komponen, tetapi didalam satu lingkup dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analitik ini dapat dilihat dari penggunaan kata kerja, seperti dapat membedakan, mengelompokan misalnya, perawat mampu mengelompokan data hasil pengkajian.
(5) Sintesa, dapat diartikan dengan kemampuan perawat meletakan atau menghubungkan bagian-bagian dari asuhan keperawatan didalam suatu diagnosa dari hasil pengkajian dan analisanya serta dapat merencanakan tindakannya.
(6) Evaluasi, hal ini dikaitkan dengan kemampuan perawat untuk melakuan justifikasi atau penilaian terhadap dokumentasi suatu criteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan criteria yang sudah ada.

Penelitian Rogers (1974) dalam Notoatmojo (1993:92) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru didalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni : Awerness (kesadaran). Dimana orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus, dalam hal ini stimulusnya adalah dokumentasi asuhan keperawatan. Interest, dimana orang mulai tertarik pada stimulus (dokumentasi asuhan keperawatan), evaluasi, yakni menimbang-nimbang terhadap baik tidaknya stimulus terhadap dirinya. Trial, dimana orang mulai mencoba perilaku baru dan adopsi dimana orang telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran dan sikapnya terhadap stimulus.
Apabila adopsi perilaku melalui proses seperti ini, dimana disadari oleh pengetahuan kesadaran dan sikap yang positip, maka perilaku tersebut akan bersipat langgeng. Pengetahuan perawat tentang dokumentasi asuhan keperawatan dapat dipengaruhi oleh pengetahuan, pengalaman, sikap dan keyakinan. Pengetahuan yang benar tentang dokumentasi asuhan keperawatan akan membuat perawat lebih mudah melaksanakan pendokumentasian.


b. Sikap (Attitude)
Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau obyek (Notoatmojo, 1993 :97). Sikap diartikan juga sebagai bentuk evaluasi atau reaksi perasaan terhadap suatu obyek memihak atau tidak memihak yang merupakan keteraturan tertentu dalan hal perasaan (afeksi), pikiran (kognisi) dan predisposisi tindakan (konasi) terhadap suatu obyek di lingkungan sekitar.
Newcomb dalam Notoatmojo (1993 : 97) mengatakan bahwa sikap ini merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak dan bukan pelaksanaan motif tertentu. Seperti halnya pengetahuan, sikap juga mempunyai beberapa tingkatan yang bersifat hirarki dengan pengenalan sebagai tingkatan yang paling sederhana dan pengalaman sebagai tingkat yang paling tinggi.
(1) Pengenalan, pada tahap ini seseorang baru mengenal, bersedia menerima dan memperhatikan berbagai stimulus. Misalnya perawat bersedia menghadiri seminar tentang dokumentasi asuhan keperawatan.
(2) Pemberian respon, pada tahap ini seseorang diharapkan untuk menunjukan perilaku yang diminati, misalnya berpartisipasi atau memberikan tanggapan secara sukarela bila diminta. Sebagai contoh perawat bersedia ikut berpartisipasi dalam rangka pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan.
(3) Penghargaan terhadap nilai, pada tahap ini seseorag perawat konsisten berperilaku sesuai dengan sesuatu nilai meskipun tidak ada fihak yang meminta atau mengharuskan. Sebagai contoh perawat yakin bahwa dokumentasi asuhan keperawatan harus dilaksanakan.
(4) Pengorganisasian, pada tahap ini seseorang menjadi commited terhadap sesuatu nilai dan diharapkan untuk mengorganisasikan berbagai nilai yang dipilihnya kedalam suatu sistem nilai dan menentukan hubungan antara nila-nilai tersebut. Sebagai contoh seorang perawat memutuskan untuk membuat dokumentasi asuhan keperawatan demi kewajiban bukan demi nilai kredit, kenaikan pangkat atau akreditasi rumah sakit.
(5) Pengalaman, pada tahap ini seseorang bukan saja telah mengintegrasikan nilai-nilai tersebut kedalam suatu filsafat hidup yang lengkap dan meyakinkan serta perilakunya selalu konsisten dengan filsafat hidup tersebut. Sebagai contoh seorang perawat yang berpandangan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan adalah penting dan merupakan kewajiban seorang perawat, maka walaupun banyak tugas lain ia akan tetap melakukan pendokumentasian.

Sikap seseorang yang positif belum tentu terwujud dalam tindakan positif, begitu pula sebaliknya. Temuan-temuan dari penelitian lain menyebutkan bahwa hubungannya adalah positif. (Azwar, 2002 :16). Menurut Brecter dan Waggins yang dikutip Azwar (2002:16) bahwa sikap seseorang akan berpengaruh langsung terhadap perilaku sangat tergantung pada kondisi apa, waktu bagaimana dan situasi bagaimana, karena berdasarkan pengetahuan dan sikap, perawat akan dapat melaksanakan dokumetasi asuhan keperawatan dengan baik dan sungguh-sungguh.

2. Faktor Penguat atau Reinforcing Factor
Fasilitas dan sarana adalah sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat yang dipakai mencapai maksud dan tujuan (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2002: 999). Faktor sarana berhubungan dengan tersedianya format pendokumentasian, petunjuk atau pedoman pendokumentasian dan tempat atau ruang yang refresentattif (Fishbach, 1991). Dalam hal ini sarana untuk memudahkan pelaksanan dokumentasi asuhan keperawatan yang paling utama adalah format asuhan keperawatan. Sarana yang tersedia mutlak perlu dimanfaatkan sedemikian rupa sehingga manfaat yang sebesar-besarnya dipetik dari padanya (Siagian, 1997: 151).


3. Faktor Pemungkin atau Enabling Factor
a. Faktor Manajemen atau Supervisi
Supervisi merupakan salah satu fungsi yang harus dilakukan oleh pimpinan dalam rangka membantu bawahannya dalam melaksanakan tugas untuk pencapaian tujuan dan standar organisasi.Pimpinan di lini pertama untuk sebuah organisasi pelayanan perawatan (first line manager) adalah kepala ruangan. Sedangkan pemimpin yang lebih atas ialah kepala bidang keperawatan, pemimpin di setiap hirarki mempunyai tugas mengawasi dan mengkoordinasikan tugas-tugas bawahannya dalam melaksanakan tugas-tugas untuk pencapaian tujuan dan standar organisasi. (Eachhern, 1969 :115)
Supervisi sebaiknya tidak terbatas, karena akan memudahkan proses pengawasan terhadap pekerjaan yang sedang berlangsung sehingga dapat mengetahui apabila ada kesalahan serta memperbaiki pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan. Penelitian menunjukan bahwa pelaku seorang supervisi yang baik akan dapat memberikan kepuasan bawahannya.

b. Faktor Kebijakan
Kebijakan adalah rangkaian konsep yang menjadi garis besar dan rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan dan cara bertindak (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2002:149). Menurut Gilies (1994 :697) Poliy atau kebijakan merupakan pernyataan sasaran jangka panjang organisasi. Misalnya suatu kebijakan rumah sakit berbunyi bahwa semua perawat harus melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan.
Kebijakan menerangkan bagaimana tujuan dapat dicapai dan sebagai penuntun dalam mendifinisikan arah dan lingkup pencapaian tujuan tersebut (Tomey, 1992 : 144). Oleh karena itu kebijakan harus melibatkan semua perawat yang akan terkena kebijakan tersebut, harus konsisten dan membantu dalam memecahkan atau mencegah masalah spesifik.
Komiteperawatanrsdsoreang.blogspot.com/